......................................................................................................................................
Žiadateľ (meno a priezvisko žiadateľa, adresa, telefón)

	Obec Volkovce
	Obecný úrad
	951 87 Volkovce

Vec
Vydanie súhlasu na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia
- žiadosť

V súlade s § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o vzduší, žiadam o súhlas k povoleniu stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia.

1.	Meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka:
............................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Miesto stavby (adresa), druh (stavby), pri novostavbách parcelné číslo pozemku a katastrálne územie: 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Špecifikácia zdroja (ov), (kotlov, krbov), ich počet a množstvo:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V ......................................., dňa ..............................

	.........................................
	podpis žiadateľa

Administratívny úkon: vydávané k stavebnému povoleniu

Prílohy
- situácia stavby a  projektová dokumentácia (časť vykurovanie a architektúra)
- list vlastníctva
- splnomocnenie (pokiaľ žiadateľ nie je aj vlastník nehnuteľnosti)